I, hereby authorize S.U.C.C.E.S.S. AEIP PRE-ARRIVAL SERVICES PROGRAM to hold and/or release my personal and service information to:

• IRCC for the purpose of statistical collection of data and give consent for future research/consultation

I give consent to receive email information and/or notification from the AEIP Virtual Service Centre pre-arrival and post arrival settlement information, webinars and online activities for preparing to live and work in Canada. I understand that as an approved client of the S.U.C.C.E.S.S. AEIP Pre-arrival services program, I will be served with equality without prejudice towards age, race, or gender identity.

I acknowledge and consent that my personal and service-related information will be stored in a secure database located in Canada, and not in my country of residence. Information shared on this form will be kept confidential in accordance with federal and provincial privacy legislation and will be used only to assist staff in providing service, determine service eligibility, and generate anonymous statistics. Confidentiality of the information can only be breached when: required by Canada’s federal and provincial laws or by an order of court; there is reasonable ground to believe that such release will prevent harm; it is necessary to disclose the information to the personnel of S.U.C.C.E.S.S. or accreditation agencies that are authorized to receive such information in the course of their duties. S.U.C.C.E.S.S. is required to record information pertaining to personal and service information on a federal Immigration, Refugees and Citizenship Canada database that monitors service outcomes. All records are confidential and retained in a secure and protected environment.

I agree to the above stated use of my personal information. If I have any further questions I can contact the Manager in charge of this service.

[x] I understand that the information provided by AEIP: *

• Is as accurate as possible on the date it is given; and
• Should NOT be considered as legal advice
• This form will expire in one year from the date of signing

[x] Privacy and Recording Acknowledgement *

I understand that, to protect the privacy and confidentiality of all participants and to help ensure that clients rely on the most current information available, audio recording, video recording, photographing, screen capturing, screen recording, transcribing, or otherwise reproducing any AEIP service, including one-on-one consultations, webinars, workshops, and other sessions, is not permitted.

[x] I consent to receive emails about AEIP news, events, updates and other valuable information.

[x] I agree to the terms stated in this document and further certify that checking this box counts as an electronic signature. *

Consentement à la divulgation de renseignements et avis de non-responsabilité

J’autorise par la présente le programme de services avant l’arrivée de S.U.C.C.E.S.S. Projet d’Engagement et d’Intégration Actif (PEIA) à conserver et/ou partager mes informations personnelles et de service avec :

• IRCC aux fins de la collecte statistique de données et consentement pour de futures recherches/consultations.

Je donne mon consentement pour recevoir des informations par courriel et/ou des notifications du Centre de services virtuels AEIP concernant des informations sur l’installation avant et après l’arrivée, des webinaires et des activités en ligne pour me préparer à vivre et à travailler au Canada.    Je comprends qu’en tant que client approuvé du programme de services avant l’arrivée S.U.C.C.E.S.S. AEIP, je serai servi avec égalité sans préjugés envers l’âge, la race ou l’identité de genre.

Je reconnais et consens à ce que mes informations personnelles et liées au service soient stockées dans une base de données sécurisée située au Canada, et non dans mon pays de résidence. Les informations partagées dans ce formulaire seront gardées confidentielles conformément à la législation fédérale et provinciale sur la confidentialité et seront utilisées uniquement pour aider le personnel à fournir des services, déterminer l’admissibilité aux services et générer des statistiques anonymes. La confidentialité des renseignements ne peut être violée que lorsque : requis par les lois fédérales et provinciales du Canada ou par une ordonnance du tribunal ; il existe des motifs raisonnables de croire que cette divulgation empêchera un préjudice ; il est nécessaire de divulguer les informations au personnel de S.U.C.C.E.S.S. ou aux agences d’accréditation autorisées à recevoir ces informations dans le cadre de leurs fonctions. S.U.C.C.E.S.S. est tenu d’enregistrer les informations relatives aux informations personnelles et de service dans une base de données fédérale d’Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada qui surveille les résultats des services. Tous les dossiers sont confidentiels et conservés dans un environnement sécurisé et protégé.

Je consens à l’utilisation de mes renseignements personnels telle que décrite ci-dessus. Si j’ai d’autres questions, je peux contacter le gestionnaire responsable de ce service.

[x] Je comprends que les informations fournies par PEIA : *

• Sont aussi exactes que possible à la date à laquelle elles sont fournies.
• Ne doivent PAS être considérées comme des conseils juridiques.
• Ce formulaire expirera un an après la date de signature.

[x] Reconnaissance de la confidentialité et de l’interdiction d’enregistrement *

Je comprends que, afin de protéger la vie privée et la confidentialité de tous les participants, et de veiller à ce que les clients se fondent sur les renseignements les plus récents disponibles, il est interdit d’effectuer tout enregistrement audio ou vidéo, de prendre des photographies, de faire des captures ou des enregistrements d’écran, de transcrire ou de reproduire de quelque manière que ce soit tout service de l’AEIP, y compris les consultations individuelles, les webinaires, les ateliers et toute autre séance.

[x] Je consens à recevoir des courriels concernant les nouvelles, événements, mises à jour et autres informations importantes du PEIA.

[x] J’accepte les termes énoncés dans ce document et je certifie que cocher cette case équivaut à une signature électronique. *